صفر تا صد بیماری مولتیپل اسکلروزیس یا ام اس

Sclerosis واژه یونانی است که معادل انگلیسی آن hardening، به معنای سخت شدن است. Multiple به معنای چند و چندین و چندگانه و نشان دهنده آن است که آسیب ها، خصوصیات متعددی دارند و هر دو مفهوم پاتوآناتومیک هستند. در این مقاله از اکسیر به صفر تا صد بیماری مولتیپل اسکلروزیس یا ام اس ، می پردازیم…

مولتیپل اسکروزیس یا ام اس دقیقا چیست؟

مولتیپل اسکروزیس، نوعی بیماری التهابی در سیستم عصبی مرکزی (CNS) است که با نفوذ ماکروفاژها و سلول های T فعال شده در پلاک های حاد، سیتوکین هایی را ترشح می کنند که به تشدید بیماری کمک می کند و مرحله التهاب را موجب می شود. مرحله التهابی در CNS، دمیلینه شدن اعصاب را در پی دارد که نتیجه آن بروز ناتوانی نورولوژیک است.

بیماری مولتیپل اسکلروزیس، بیمار ای با سبب شناسی ناشناخته است که در مرحله فروکش موقت و عود یا یک مرحله پیشرفت مزمن، مشخص می شود. این بیماری برخلاف نام کوتاهش، یک بیماری پیچیده و فوق العاده متغیر است که مراحل مختلفی در آن دیده می شود و تغییرات زیادی را در جنبه های نوروپاتولوژیک، به ویژه با توجه به اندازه و شدت آسیب، نشان می دهد.

ساختار میلین و دمیلینه شدن (از دست رفتن میلین)

میلین توسط الیگودندروسیت ها ساخته می شود و آکسون ها را به صورت مارپیچی در بر می گیرد. در حقیقت غلاف میلین در CNS از غشاهای سلولی چند بار پیچیده شده، ترکیب یافته اند (ریچاردسون، ۱۹۹۴). غلاف های میلین پیوسته نیستند و به قطعات کوتاهی تقسیم می شوند، هر قطعه توسط الیگودندروسیت های اطراف نگهداری می شود.

این سلول ها همچنین قطعات میلین را بر آکسون های همسایه نگهداری می کنند. غلاف میلین ترکیبی از لیپید و پروتئین است که در سیستم اعصاب محیطی (PNS)، به وسیله سلول های شوان در سیستم اعصاب مرکزی، به وسیله الیگودندروسیت ها ساخته می شود. یک سری از اختلافات مورفولوژیکی، شیمیایی و آنتی ژنتیکی بین این دو تیپ سلول ها و بین PNS و CNS وجود دارد؛ اما عمل میلین در هر دو افزایش سرعت انتقال پیام های عصبی است.

از دست رفتن میلین با حفظ ساختار آکسون ها به طور مشخص در آسیب های اولیه گروهی از بیماری ها، دیده می شود که مولتیپل اسکلروزیس مهم ترین آن ها است. در این بیماری، ابتدا غلاف میلین تخریب می شود و در مراحل بعدی سلول های تولید کننده آن، یعنی الیگودندروسیت ها، آسیب می بینند…

دمیلینه شدن اولیه به علت تخریب غلاف میلین یا سلول های سازنده آن رخ می دهد. تخریب حاصل، خود نیز می تواند باعث از دست رفتن میلین شود؛ این پدیده و دمیلینه شدن ثانویه یا دژنره شدن نام دارد.

شیوع در جهان

توزیع جغرافیایی مولتیپل اسکلروزیس غیر تصادفی است، به طوری که بیشتر در مناطق معتدل، نسبت به مناطق گرمسیری، شایع شده است. به علت مشکلات موجود در اثبات بیماری و تشخیص دقیق و به موقع آن، شیوع این بیماری را به سادگی نمی توان تعیین کرد؛ اما گزارش هایی وجود دارد که نشان می دهد در بعضی کشورها، مانند انگلستان و استرالیا، از هر ۱۶۰۰ نفر یک نفر مبتلا به این بیماری است.

مناطق جغرافیایی از نظر شیوع این بیماری، به سه دسته تفسیم می شوند:

• مناطقی با شیوع کم (کمتر از ۱۰۰۰۰۰/۵)
• مناطقی با شیوع متوسط (بین۱۰۰۰۰۰/۵ تا ۲۹)
• مناطقی با شیوع بالا (بالاتر از ۱۰۰۰۰۰/۳۰)

به طور کلی شیوع این بیماری، با فاصله از خط استوا در هر دو نیمکره شمالی و جنوبی ارتباط مستقیم دارد. در مناطق گرمسیری و استوایی حدود ۲۳ درجه شمالی تا ۲۳ درجه جنوبی شیوع این بیماری خیلی کم است، با افزایش عرض جغرافیایی یا دور شدن از خط استوا در هر نیمکره،‌ شیوع آن افزایش می یابد تا اینکه بیشترین میزان بیماری، در مناطق بالای ۵۰ درجه شمالی و زیر ۵۰ درجه جنوبی یافت می شود.

در عرض های جغرافیایی بیش از ۶۰ درجه شمال و جنوب، اطلاعات کافی در دسترس نیست. کمترین شیوع این بیماری در کشور ژاپن و بیشترین آن در اسکاتلند به ویژه شتلند و ارکنی دیده شده است. اروپای شمالی، آمریکای شمالی، استرالیای جنوبی و نیوزلند در مقام های بعدی قرار دارند.

شیوع در ایران

اگرچه اطلاعات جامع و دقیقی درباره چگونگی پراکندگی بیماری و میزان شیوع و بروز آن در ایران وجود ندارد، اما طبق آمار منتشر شده از سوی سازمان بهداشت جهانی (WHO)، ایران در منطقه ای واقع است (حوزه شرقی مدیترانه شرقی) که شیوع بیماری در آن کمتر دیده می شود (حدود ۵-۴ در صد هزار نفر).

اگر ایران را جزو کشورهای با شیوع کم در نظر بگیریم، با توجه به جمعیت ۶۰,۰۰۰,۰۰۰ نفری، بایستی حدود ۳۰۰۰ نفر بیمار مولتیپل اسکلروزیس در کشور وجود داشته باشد؛ در حالی که طبق آمار فدراسیون بین المللی MS، حدود ۲۰,۰۰۰ بیمار مولتیپل اسکروزیس در ایران وجود دارد که از این تعداد حدود ۵۰۰۰ نفر عضو انجمن MS ایران هستند.

علائم کلینیکی

شروع بیماری در ۴۵% موارد تک علامتی است که می توان آن را به محل آسیب خاصی از دستگاه اعصاب مرکزی ربط داد؛ در صورتی که در ۵۵% بیماران، شروع بیماری با چندین علامت بالینی پراکنده همراه است…

جنبه های روانشناختی مولتی پل اسکلروزیس

به طور کلی MS، با توجه به درگیری مغز و محدودیت هایی که برای فرد ایجاد می کند، اختلالات روانپزشکی گوناگونی را برای بیمار ایجاد می کند که عبارتند از:

• اختلالات خلقی
• پسیکوز
• تغییرات شخصیتی
• اختلالات شناختی

همچنین MS به دلیل مزمن بودن و محدودیت های حسی و حرکتی، باعث می شود واکنش های روانشناختی را در فرد برانگیزد که از جمله آن ها کاهش اعتماد به نفس فرد قابل توجه است.

اختلالات خلقی

    – افسردگی:

در ۶۲-۴۵ % موارد بیماری MS، افسردگی را گزارش کرده اند. تفاوت آمارها به خاطر استفاده از تکنیک های مختلف ارزیابی است که کیفیت های متفاوتی دارند. محققینی که از تست های جمع آوری علائم استفاده کرده اند، (مانند تست بک) را به (Beck) شیوع بالای افسردگی را در MS گزارش کرده اند؛ چون علائم شناختی و جسمی علائم MS را به حساب افسردگی گذاشته اند، مثل خستگی و اختلال حافظه کسانی که در تحقیق، از مصاحبه ساختار یافته استفاده کرده اند؛ با توجه را MS به حذف علائم غیر خلقی تشخیص دقیق تری بالاتر مطرح کرده اند. با این حال شیوع افسردگی در این جامعه عادی است و ۲۵-۵۰% این بیماران از افسردگی رنج می برند.

  × خودکشی

افسردگی بالاتر، باعث افزایش میزان خودکشی در این بیماران می شود. عوامل خطر خودکشی در بیماران MS عبارتند از :

• ۱- جنس مذکر
• ۲- شروع بیماری قبل از ۳۰ سالگی
• ۳- تشخیص جدید اختلال MS

علت افسردگی در MS ناشناخته باقی مانده است؛ با این حال می تواند به دلیل درگیری مغز و یا واکنش به زندگی همراه با محدودیت و بیماری مزمن باشد، ولی پایه ژنتیکی برای افسردگی در MS کشف شده است.

شواهدی در دست است که افسردگی در MS احتمالاً به دلیل بالاتر demyelination اعصاب مغزی است. اولاً میزان افسردگی در ثانیاً MS از بیماری های مزمن دیگر است؛ افسردگی در کسانی که درگیری نخاعی دارند، کمتر از کسانی است که صرفاً درگیری مغزی دارند؛ ثالثاً افسردگی در به MS وضعیت نورولوژیک فرد بستگی ندارد، یعنی طول بیماری و شدت آن و میزان اختلال شناختی او، با میزان افسردگی اش ارتباط زیادی ندارد.

علت افسردگی واکنشی در MS براساس تئوری بی یاوری یادگیری شده (Learned Helplessnses توضیح داده می شود. وقتی فردی با موقعیت درمانی بیزاری آور (مثل بیماری) و غیر قابل کنترل یا پیش بینی، روبرو شود، احساس تسلیم پیدا می کند؛ با توجه به موقعیت غیر قابل پیش بینی و مزمن MS افسردگی واکنشی بر این اساس توجیه می شود.

    – مانیا:

تغییر خلق دیگری که در بعضی بیماران MS دیده می شود، احساس سر خوشی و شاد بودن غیر عادی است. این مشکل در ۲۵% بیماران MS گزارش شده است؛ این احساس کمی بالاتر از حد طبیعی است که موقعیت آنان ایجاب می کند، ولی از هیپومانیاکم تر است. ۱۰% بیماران، خلق بالای مستمر دارند. ابتدا سه گروه MS قرار گرفتند:

• بیمارانی که BMD داشتند.
• کسانی که مانیا یا افسردگی داشتند.
• بیماران MS بدون اختلال خلق، سابقه MS و BMD در خانواده گروه اول بیشتر دیده شد. احساس بی تفاوتی نسبت به بیماری در MS با میازن اختلال در لب فرونتال بر اساس MRI ارتباط دارد.

    – خستگی:

از عوارض شایع MS، خستگی است که تا ۸۰% موارد گزارش شده است؛ گرچه خستگی در این بیماران، مبنای فیزیکی و ارگانیک بیشتری دارد؛ ولی شاید به دلایل شناختی هم باشد. خستگی این افراد از ابتدای روز به طرف انتها، بدتر می شود و در غروب به اوج می رسد؛ گرما و فعالیت بدنی و استرس خستگی را شدت می دهند؛ لذا باید از استرس ها کاسته شود.

خستگی در MS با مشکلات وسیع تری در ساقه مغز و مغز میانی مرتبط است و در مطالعات، با میزان کلسفی شدن غده پینه آل ارتباط آن گزارش شده است. بر این اساس، تغییر ملاتونین در ایجاد MS مطرح شده است.

مشکلات شناختی و هوشی

۶۵-۴۰% بیماران MS، انواعی از اختلالات شناختی را نشان داده اند که با تست های نوروسایکولوژیک (Neuropsychologic) مشخص شده است. ۲۰-۳۰% بیماران، اختلال شناختی جدی دارند. به نظر می رسد قوای هوشی کلی در MS کاهش یابد. بیشترین اختلال شناختی MS، مشکل حافظه است که ارتباطی بین طول بیماری با شدت علائم عصبی، وجود نداشته است.

یک مطالعه بر روی پرسنل نظامی، نشان داده است کسانی که MS داشته اند، در عرض ۴ سال ۵/۱۳ نمره از (IQ Intelligence Quotient) آن ها کاهش یافته است ؛ این کاهش در زمینه کلامی و به خصوص عملکردی بیشتر نشان داده شده است. مشکلات کلامی مثل هیپوفونی  (Hypophonia) و دیس آرتری (Disartheria) بیشتر از مشکلات کلامی دیگر دیده می شود. مشکلات توجه و تمرکز بعضاً دیده می شود به خصوص در فعالیت هایی که لازم است به چند محرک به طور همزمان توجه داشت، MS مشکل قابل توجه نشان می دهد، کاملاً موارد مشکل حافظه و تمرکز همزمان دیده می شود؛ حافظه فوری در MS دچار اشکال می شود.

حافظه اخیر هم اختلالاتی را نشان می دهد؛ ولی در مورد حافظه دور مشکلات مختصری گزارش شده است. بعضی بیماران به مشکل حافظه خود آگاهی داشته با آن انطباق خوبی دارند؛ ولی گروهی از بیماران MS، از این مشکل اطلاعی ندارند حتی آن را انکار می کنند؛ اختلال حافظه انتروگرید همراه با اشکال در به یاد آوری اطلاعات بیشتر دیده می شود. اطلاع شخص از حافظه خود را اصطلاحاً Meta Memory گویند و در اطلاعات دیده شده است کسانی که مشکل حافظه انتروگرید دارند، تا ۵۰% حافظه خود را بیشتر از واقع تخمین می زنند.

عملکرد

۸۰% از بیماران MS در آمریکا و اروپا، زودتر از موعد باز نشسته می شوند که بیشترین دلیل آن، اختلال فیزیکی و خستگی است. مشکلات شناختی به خصوص حافظه فیزیکی و خستگی است. مشکلات شناختی به خصوص حافظه و اختلال در سرعت تجزیه و تحلیل اطلاعات اعم از دلایل دیگر است. به دلیل شروع زودرس اختلال MS، اثرات اقتصادی زیادی را روی جامعه و بیماران خواهد داشت.

اطرافیان بیمار، گرچه مشکلات فیزیکی و جسمی او را می بینند، ولی اختلالات شناختی و خستگی او برای آنان قابل درک نیست؛ لذا این مسئله مشکلات دیگری را در خانواده، برای او ایجاد می کند. اختلالات روانپزشکی دیگری که در MS قابل توجه هستند، عبارتند از:

• مشکلات رفتاری و تغییر خصوصیات شخصیتی بیمار
• پسیکوز (در موارد نادر) و دمانس تحت قشری
• دمانس بیماران MS همراه با مشکلاتی نظیر کاهش سرعت تجزیه و تحلیل اطلاعات
• ناتوانی در حل مشکل جدید
• اختلال حافظه، انتروگرید و تغییر شخصیت و خلق است؛ ولی مشکلات آفازی (Aphasia) و اگنوزیا با اپراکسی (Apraxia) کمتر دیده می شود.

درمان

با وجود شیوع بالای درمان مشکلات روانپزشکی در MS، بررسی های کمی در رابطه با درمان این مشکلات در MS انجام شده است. افسردگی این بیماران به شناخت درمانی و درمان های شناختی رفتاری و گروه درمانی جواب می دهد. روان درمانی به بیمار و خانواده اش کمک می کند تا با ماهیت غیر قابل پیش بینی بیماری کنار بیاید و در واقع با بیماری مزمن خود انطباق یابد و بتواند به فعالیت های عادی خود باز گردد.

درمان دارویی جهت افسردگی شامل ضد افسردگی های سه حلقه ای مثل آمی تریپ تیلین (Amitriptyline)نورتریپ تیلین و دزی پرامین (Desipramine Hydochloride) است. ایمی پرامین (Imipramine) برای کسانی که در کنترل مثانه ای ندارند، می تواند موثر باشد. داروهای SSRI (داروهایی که مانع باز جذب سروتونین می شوند)، به خصوص سراترالین و فلوگزتین (Floxatine) هم جهت افسردگی بیمار MS استفاده شده اند و مفید بوده اند.

خنده و گریه این بیماری با آمی تریپ تیلین بهبود می یابد و در مواردی که به این دارو پاسخ ندهند، از لودوپا (Levodopa) استفاده می شود. جهت بیمارانی که علائم دو قطبی نوع یک دارند، لیتیم  (Lithium Carbonate) تجویز می شود.

علاوه بر آن، بیماران می توانند از طریق راهکارهای مختلفی مانند ورزش کردن، حفظ و پیشبرد روابط اجتماعی، تقویت معنویت، حفظ امید، شوخ طبعی و مثبت نگری، عضویت در گروه های حمایتی، نوشتن و صحبت کردن با افراد مورد اعتماد درباره افکار و احساسات خود، به کارگیری شیوه های کاهش دهنده ادراک فشار روانی، مثل دعا و مناجات، یوگا، مدیتیشن و آرام سازی عضلات و… در حفظ روحیه خود کوشا باشند.

    – یادگیری و استفاده از شیوه های مقابله با استرس:

بعضی از تحقیقات انجام شده نشان داده اند که یادگیری و استفاده از شیوه های مقابله با استرس، می تواند در کاهش عود حملات بیماری ام اس تاثیر داشته باشند. بسیاری از اوقات، افراد جهت مقابله بهتر با احساسات منفی، نیازمند کمک هستند. اکثرا اشخاص با بروز علائم جسمی مشکوک یا ناراحت کننده، برای بررسی و درمان به پزشک مراجعه می کنند؛ اما وقتی با مشکلات خلقی و رفتاری مواجه می شوند، میزان جست وجو برای درمان و پیگیری آن خیلی کاهش می یابد.

    – در جست و جوی درمان:

بررسی ها نشان داده اند که تنها نصف افرادی که دچار علائم افسردگی می شوند، در جست وجوی درمان بر می آیند. این رفتار، بر مبنای عوامل مختلفی صورت می پذیرد. خیلی اوقات، مردم فکر می کنند باید این مشکلات را خودشان رفع کنند و یاری گرفتن از متخصصان را نشانه ضعف و ناتوانی خود، در برخورد با این مسائل می دانند. از طرف دیگر خیلی از ترس ها، مانع از مراجعه به متخصصان در این زمینه می شود.

برای مثال، افراد نگرانند وقتی نزد روانشناسان و روانپزشکان می روند، برچسب ابتلا به بیماری روانی بر آن ها زده شود. بعضی نگران عوارض دارویی مثل خواب آلودگی، چاقی یا وابستگی به داروهای اعصاب و روان هستند؛ این در حالی است که همانند هر بیماری دیگر، بی توجهی به آن یا فرار از رو به رو شدن با آن، مشکل را حل نکرده و بلکه باعث تداوم و مزمن شدن و گسترش آن به حیطه های مختلف زندگی می شود.

    – خانواده و اجتماع:

فرد، در روابط خانوادگی و اجتماعی خود دچار مشکل شده و گاهی برای تسکین علائم، به خود درمانی با داروهای آرام بخش یا مصرف مواد روی می آورد. خیلی وقت ها شاهدیم که وجود مشکلات روانپزشکی در یک فرد، تا مدت ها کل خانواده را تحت الشعاع خود قرار می دهد. معمولا در بین عموم مردم، میان بیماری های با علائم رفتاری و بیماری های با علائم جسمی، جداسازی صورت می گیرد که این تقسیم بندی درستی نیست. در واقع این دو با هم دارای ارتباط کاملا نزدیک و به هم پیوسته هستند و بلکه بروز هر دسته از این علائم، نشان دهنده تهدید سلامتی کلی انسان است.

    – علائم روانشناختی:

برای مثال بسیاری از بیماری های با تظاهرات جسمی مانند بیماری های مغزی، غددی و هورمونی با علائم روانشناختی همراه هستند یا مثلا اختلال افسردگی در صورت عدم درمان، با عوارضی از قبیل تشدید خستگی و مشکلات خواب، حافظه و تمرکز، تضعیف سیستم ایمنی و افزایش پاسخ های التهابی در بدن همراه بوده و باعث تشدید بیماری های مختلف مانند مشکلات قلبی ــ عروقی، سرطان، بیماری های روماتیسمی، ام اس و… می شود و پاسخ آن ها را به درمان مختل می سازد. بنابراین، توجه به علائم خلقی و رفتاری در بیماری ام اس مانند هر بیماری دیگر، در کل، برای حفظ سلامت فرد، دارای اهمیت اساسی است و به بیماران توصیه می شود در صورت بروز این مشکلات، در اسرع وقت به پزشکان متخصص در این زمینه مراجعه کنند.

اثربخشی مداخلات روانشناختی، در افزایش کیفیت زندگی و کاهش علائم بیماران مبتلا به ام اس ، در پژوهش های مختلف به اثبات رسیده است. از آنجا که ابتلا به این بیماری بر ابعاد جسمی، روانی، خانوادگی و اجتماعی زندگی تأثیر می گذارد، می توان از روش های مداخله ­ای مؤثر بر این ابعاد، استفاده کرد که از آن جمله می توان به روش زیر اشاره کرد…

  × روش های مبتنی بر روان شناسی مثبت گرا

رویکرد مثبت نگر در روان شناسی، به افزایش خوش بینی و شادکامی و بالا بردن کیفیت زندگی نظر دارد. پایه گزار این مکتب ــ ای پی سلیگمن ــ درک لذت، زندگی درگیرانه و یافتن معنا در زندگی را از عوامل سالم زیستن و مقابله با اختلالات روانی می ­داند. در این دیدگاه، به جای پرداختن به درمان کمبودها و ناتوانی ها، به افزایش شادمانی و سلامت و عوامل ارتقاء آن تأکید می شود.

بنابراین کمک به بیماران در پذیرش شرایط بیماری، توجه به توانایی­ های واقعی و یافتن جنبه­ های مثبت و قابل رشد در زندگی، اوضاع آنان را بهبود می بخشد.